派出所户籍负责同志：
您好！
兹有我居委会居民：____________前去贵所办理新生儿落户手续，新生儿（性别：____________；姓名：____________；出生年月：____________年____________月____________日）信息依照新生儿出生医院及计划生育办公室提供的出生证明为准，落户户主：____________门牌号：____________号，望贵所给予办理为盼。
谢谢！
介绍人：
20xx年x月x日
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