申诉人：________________
姓名
性别
年龄
被诉人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
请求事项：________________
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事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________
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此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：________________(签名或盖章)
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